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兒童及青少年行動醫院申請單
聯絡方式
機關行號名稱：__________
活動型態(圈選)：體檢/校慶/園遊會/其他__________
設攤地址：_______
行動骨齡X光車(選填)：費用6000元(檢查人數超過200人，免費)
單位負責人
連絡電話：( )
手機號碼：
電子郵件：
活動預定時間 (可複填，方便安排時間)：
1. ____年____月____日上午/下午____點____分
2. ____年____月____日上午/下午____點____分
服務對象資料
預估參加人數：__________
最小年紀：__________歲，最大年紀：__________歲
填妥以上資料，以email或傳真方式通知我們，將盡快與您聯絡
電話：06-2200055轉2108 吳穎昀小姐
傳真：06-2249896
 e-mail： ishoulin@gmail.com |
